Demande d'accès au dossier médical

Vous avez des questions sur les recours collectifs du tabac?

Nous invitons les usagers qui ont des questions sur les recours collectifs du tabac à se référer au site Web recourstabac.com.

Obtenir une copie de dossier médical

Le dossier médical est confidentiel et nul ne peut y avoir accès sans votre autorisation ou celle de votre représentant légal.

Étape 1 : Remplir le formulaire d'autorisation

Vous devez remplir le Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier.

Ce formulaire doit préciser clairement les informations suivantes :

Nom, prénom et numéro de dossier
Date de naissance
Documents demandés
Signature du demandeur
Adresse et numéro de téléphone

Assurez-vous que :

les informations qui se trouvent sur ce document sont lisibles.
le document a été signé (les signatures électroniques ne sont pas acceptées, elles doivent être manuscrites).
- Pour les personnes de 14 ans et plus : signature de l’usager
- Pour les personnes de 13 ans et moins : signature du parent ou du titulaire de l’autorité parentale

Étape 2 : Faire votre demande d'accès au dossier ou attestation de visite

En personne
Par télécopieur
Par la poste
Par courriel

Attention! Aucune demande ne sera acceptée par téléphone.

En personne

Le personnel sur place pourra vous accompagner dans la rédaction de votre demande. Une pièce d’identité avec photo sera exigée. Si la demande concerne le dossier d'une autre personne, veuillez apporter le formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier signé par celle-ci. Consultez les coordonnées des archives de votre secteur pour savoir à quelle installation vous présenter.

Par télécopieur

Faites parvenir votre demande avec le formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier par télécopieur. Consultez les coordonnées des archives de votre secteur pour connaitre les numéros de télécopieurs.

Par la poste

Faites parvenir votre demande avec le formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier par la poste. Consultez les coordonnées des archives pour savoir à quelle installation transmettre votre demande.

Par courriel

Faites parvenir par courriel votre demande avec le formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier rempli et signé. Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le en pièce jointe au courriel (extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF). Assurez-vous que les informations soient lisibles sur le document. Consultez les coordonnées des archives pour savoir à quelle adresse courriel transmettre votre demande.

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel ou par téléphone.

Accès au dossier d'un usager décédé

Si vous êtes héritier, successible, légataire, liquidateur de succession ou bénéficiaire d’une assurance vie ou d’une indemnité de décès d’une personne décédée, vous avez certains droits d’accès aux renseignements de la personne décédée. Ces renseignements doivent être nécessaires pour exercer vos droits et obligations, ou pour votre processus de deuil. Un motif valable doit être fourni pour justifier la nécessité de votre demande d’accès.

Dans le cas d’une personne mineure décédée, le titulaire de l’autorité parentale, le tuteur ou la tutrice peut accéder à ses renseignements, à l’exception des informations de nature psychosociale.

Pour avoir accès au dossier d’une personne décédée, il vous faut remplir et signer le formulaire d’autorisation et fournir la documentation demandée, selon le cas :

Demande à titre de	Preuves justificatives nécessaires	Renseignements autorisés
Conjoint Ascendant (parent, g.-parent) Descendant direct (enfant)	Certificat de décès (si l’usager est décédé ailleurs qu’à notre installation) Document attestant votre titre (certificat de naissance, contrat de mariage, preuve d’adresse)	Relatifs à la cause de décès
Héritier Bénéficiaire d’assurance Liquidateur de la succession Légataire particulier Successible	Certificat de décès (si l’usager est décédé ailleurs qu’à notre installation) Testament Recherches testamentaires du Barreau du Québec et de la Chambre des notaires Police d’assurance confirmant le titre du bénéficiaire.	Nécessaires à l’exercice de ses droits (à justifier)
Personne liée par le sang	Certificat de décès (si l’usager est décédé ailleurs qu’à notre installation) Preuve du lien de filiation (certificat de naissance)	Relatifs aux maladies à caractère génétique ou d’une maladie à caractère familial. (préciser la maladie)
Proche parent Conjoint	Certificat de décès (si l’usager est décédé ailleurs qu’à notre installation) Démonstration du lien à titre de proche parent ou conjoint Justifier en quoi ces renseignements sont susceptibles d’aider au processus de deuil	Susceptibles d’aider au processus de deuil (à démontrer)

Pour plus d'information, consultez notre dépliant Avoir accès à son dossier médical.

Pour plus d'information sur la Protection des renseignements personnels, consultez cette page.